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神经外科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范神经外科医疗文书的书写与管理，提高病历质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会及相关卫生行政部门的法律法规，结合神经外科临床工作特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构神经外科（包括神经外科重症监护病房）的医务人员。所有涉及神经外科患者诊疗活动的医疗文书书写均应遵循本指南。

1.3基本原则

医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重点体现神经外科疾病的急危重症特点、神经系统专科查体的精准性以及围手术期管理的严密性。

1.4术语定义

本指南中所称医疗文书，指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历等。

二、基本书写规范

2.1书写时限

入院记录：患者入院后24小时内完成。

首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。

手术记录：术后24小时内完成。

术后首次病程记录：术后即时完成。

抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。

2.2书写要求

使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，