2025年医疗行业护理部护理员护理记录书写规范手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护理员护理记录书写规范手册

第1章护理记录基础规范

1.1记录时间与书写时限要求

记录时间是指护理记录中实际发生的护理操作或护理活动发生的具体时刻，必须精确到秒，严禁使用“约”、“大概”等模糊词汇，例如“2025年10月27日14:35，而绝不能写成14:35左右”或“下午2点左右”，以确保护理过程的可追溯性。

对于抢救性护理记录，必须在抢救结束2小时内完成书写，且抢救记录单需由护理记录单直接延续或粘贴于其后，严禁将抢救记录单独写在一张纸上，确保抢救过程与护理记录的同步性。记录时间的计算以护理人员的实际到岗时间为基准，若护理人员迟到