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医疗行业护理部护士病房护理记录手册（执行版）

第1章患者身份识别与入院评估

1.1入院前身份核对流程

护士在患者进入病房前，必须严格执行“三查八对”制度，即查床号、查医嘱、查对床号与病号卡，确保患者身份唯一性。核对护士站签名栏中的姓名、工号及床号，与患者手持的腕带或住院证信息严格比对，防止“同名同姓”或“同名不同人”的混淆。

使用标准化身份识别卡或电子腕带扫描，确认患者姓名、性别、年龄、住院号及过敏史等关键信息录入系统，并双人核对。若患者为新生儿或特殊人群，需额外核对出生证、母亲姓名及监护人联系方式，填写专用的新生儿入院评估单。对于危重患者或意识不清者，需再次核对家属或指定陪护人员的联系方式，并记录在“入院风险评估单”的联系方式栏中。

完成身份核对后，立即在护理记录单首页“入院情况”栏签署“身份核对完毕”，并告知患者及家属核对无误，方可进行后续护理操作。

1.2入院风险评估工具应用

护士应使用“入院风险评估表”（如Braden评分表、Morse压疮风险表或特定医院的入院风险筛查表）对患者进行全面筛查。重点评估患者的跌倒、坠床、压疮、坠入管道、误吸及血栓形成等风险等级，根据评分结果决定风险干预措施的紧迫性。

对于高风险患者（如评分≤18分），必须在入院24小时内落实预防措施，如使用防跌倒床栏、定时翻身及皮肤护理。记录患者既往跌倒史、既往