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医疗行业护理部护士护理记录工作手册（执行版）

第1章护理文书书写规范与基础要求

1.1护理记录书写的基本原则与时效性

护理记录的核心原则是“客观、真实、准确、及时、完整”，严禁任何形式的主观臆断或事后补记，所有记录必须基于护士在诊疗过程中即时观察、评估和处理的真实数据。时效性要求极其严格，规定护士必须在病情变化、给药、手术或患者出现异常时，即刻（通常指15分钟内）记录关键事件，确保医疗过程可追溯，防止因延迟记录导致的决策依据缺失。

记录内容需涵盖患者的生命体征、医嘱执行情况、护理操作、病情变化及特殊护理措施，必须包含具体的时间、地点、人物及操作细节，形成完整的时空闭环。必须严格执行“先记录后解释”的原则，避免在记录完成后再进行口头或书面解释，确保护理记录反映的是当时的实际情况，而非护士的主观判断。

需定期通过内部质控检查或外部审核，验证记录是否满足上述原则，发现偏差立即进行整改，确保护理文书始终符合法律及行业标准。

1.2不同场景下的记录时机与内容界定

入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容需包含入院史、诊断、入院评估及初步护理计划，需由主管医师确认并签字后方可归档。医嘱执行记录需紧随医嘱下达时间，详细记录医嘱名称、剂量、途径、时间及护士执行情况，若发生医嘱变更需同步记录变更原因及新医嘱内容。

护理操作记录必须在操作过程中实时完成，若因客观原因