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医疗检查服务合同协议

甲方（医疗机构）：_________________________

地址：___________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

联系电话：______________________________

乙方（患者/授权代表）：___________________

身份证号/统一社会信用代码：_______________

地址：___________________________________

联系电话：______________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗检查服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗检查服务：

（1）_________________________

（2）_________________________

（3）_________________________

（以及其他双方约定的检查项目）

1.2乙方同意接受甲方提供的上述医疗检查服务。

第二条服务费用与支付

2.1依据甲方公示的标准收费，本次约定的医疗检查服务总费用为人民币______