医院代缴费委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：[委托人姓名]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系电话：[委托人联系电话]

住址：[委托人住址]

受托人：[受托人姓名]

身份证号码：[受托人身份证号码]

联系电话：[受托人联系电话]

住址：[受托人住址]

鉴于委托人因[具体原因，如：工作繁忙、身体不适、异地就医等]无法亲自前往医院为[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]）办理医疗费用缴纳事宜，现委托受托人代为办理相关手续。为明确双方权利义务，特此委托如下：

一、委托事项

1.代表委托人前往[医院名称]为患者[患者姓名]办理医疗费用缴纳手续；

2.代为查询患者[患者姓名]的医疗费用明细；

3.代为支付患者[患者姓名]的医疗费用；

4.代为办理与医疗费用缴纳相关的其他事宜。

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人签署与医疗费用缴纳相关的所有文件；

2.受托人有权查询、了解患者[患者姓名]的医疗费用情况；

3.受托人有权根据患者[患者姓名]的医疗费用情况，决定是否支付及支付金额；

4.受托人有权根据实际情况，决定是否代为办理与医疗费用缴纳相关的其他事宜。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：一年、两年等]。委托期满后，本委托书自动失效。

四、委托费用

受托人代为办理上述事项，委托人无需支付任何费用。但受托人在办理过程中产生的合理费用，如交通费、通讯费等，由委托人承担