出院后的日常护理个案.docVIP

脑卒中后居家康复个案护理

一、病例基本情况

患者男性，65岁，退休教师，因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时于2025年3月10日入院，诊断为右侧基底节区脑梗死。经过14天的急性期治疗，患者生命体征平稳，左侧肢体肌力恢复至3级，可在辅助下短距离行走，言语功能部分恢复，于3月24日出院。出院时，患者存在左侧肢体活动障碍、吞咽功能轻度受损、轻度焦虑情绪及睡眠障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧上肢肌力3级，左手握力减弱，无法完成系纽扣、持筷等精细动作；左侧下肢肌力3级，站立平衡能力差，步行时需借助助行器，步态不稳。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级，饮水时有呛咳，需调整进食速度和食物形态。

言语功能：Broca失语，能理解简单指令，但表达困难，言语含糊，语速缓慢。

二便功能：便秘（3-4天排便一次），小便偶有失禁。

睡眠质量：入睡困难，夜间易醒，平均睡眠时长约5小时。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因突然失去部分生活自理能力，担心成为家庭负担，出现焦虑、抑郁情绪，对康复训练缺乏信心。

家庭支持系统：配偶为主要照顾者，退休在家，有一定护理意愿，但缺乏专业护理知识；子女工作繁忙，每周探望1-2次。

经济状况：家庭经济条件良好，能够承担康复治疗费用。

（三）环境评估

居住环境：居住在老旧小区6楼，无电梯，室内光线充足，但地面有门槛，卫生间未安装扶手，存在跌倒风险。

康复资源：