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医疗行业护理部护士护理记录书写规范手册

第1章基础护理记录规范

1.1书写时间与地点要求

护理记录必须遵循“实时、连续、完整”的时间轴原则，严禁事后补记或删改，确保患者生命体征、用药及护理操作的连续性记录真实反映临床全过程。记录时间必须精确到分钟，并严格依据国家现行时间标准（如北京时间）填写，若遇节假日或夜班需注明具体时段，确保时间戳具有法律效力和临床可追溯性。

记录地点应严格遵循“床旁书写”原则，护士必须亲自书写，严禁将记录直接抄写至电脑系统或交由他人代笔，以确保证据链的原始性和真实性。对于危重患者或突发状况下的抢救记录，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并需注明抢救经过及依据，确保时间逻辑与事件因果关系的严密性。特殊时间节点的记录（如入院、手术结束、换药等）必须使用专用标识符号或加粗字体，并精确标注到小时，避免模糊不清导致责任界定困难。

记录时间必须与护理操作单、医嘱单及患者腕带信息完全一致，若发现时间偏差，护士应立即核实并调整，确保所有时间要素形成闭环，杜绝逻辑漏洞。

1.2书写格式与字体标准

护理记录正文应使用黑色签字笔或钢笔书写，字迹工整清晰，不得涂改；若遇墨水干涸或字迹模糊，必须使用红笔或蓝笔进行更正，并保留原迹，严禁涂黑覆盖。

关键数据（如体温、血压、血糖、血氧饱和度、体重等）必须使用阿拉伯数字书写，小数点后保留两位，且单位需与医嘱