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家庭医生合同

合同编号：[填写编号，如：FDYYYYMMDDXXX]

甲方（服务提供方）：[社区卫生服务中心/乡镇卫生院名称]（以下简称甲方）

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[编号]

乙方（服务接受方）：[乙方姓名]（以下简称乙方）

身份证号码：[乙方身份证号码]

联系地址：[乙方详细地址]

联系电话：[乙方联系电话]

（系[与患者关系，如：患者本人/配偶/父母/子女]）

家庭其他成员信息（如有，可逐一列出）：

1.成员姓名：[姓名]，身份证号：[号码]，与乙方关系：[关系]，联系电话：[号码]

2.成员姓名：[姓名]，身份证号：[号码]，与乙方关系：[关系]，联系电话：[号码]

（可根据实际家庭成员数量增减）

鉴于：

1.甲方是经卫生行政部门核准登记，具备提供家庭医生服务资质的医疗机构。

2.乙方及其家庭成员（以下简称家庭成员）希望获得甲方提供的家庭医生服务，以维护和促进健康。

3.双方本着平等自愿、诚实信用、公平互利的原则，经友好协商，就家庭医生服务事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

甲方为乙方及其家庭成员提供以下约定的家庭医生服务：

1.基本医疗服务：

(1)常见病、多发病的诊疗：为乙方及其家庭成员提供常见病、多发病的初级诊疗服务，包