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医院护理文书书写规范及流程

一、总则

第一条【制定目的】为规范我院护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，保障护理安全，防范医疗纠纷，根据《护士条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等相关卫生法律法规，结合我院护理工作实际情况，制定本规范及流程。

第二条【制定依据】本制度依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》以及省、市卫生行政部门关于护理文书管理的相关规定制定。

第三条【适用范围】本规范适用于全院各临床科室、门诊、急诊、医技科室等所有护理单元的护理文书书写与管理工作。全院各级护理人员（包括注册护士、助理护士、实习护士）在书写护理文书时，必须严格遵守本规范。

第四条【定义与术语】

护理文书：指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的重要组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、护理评估单等。

电子护理文书：指使用医疗机构信息系统生成的护理文书，具有法律效力。

客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是护理文书书写的基本原则。

二、基本书写原则与要求

第五条【书写原则】护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

客观：记录的内容必须是护理人员亲眼所见、亲耳所闻、亲自所做的事实，不能包含主观臆断或未经证实的描述。