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急性胆囊炎化脓穿孔疑难病例讨论记录范文

患者男性，62岁，因“右上腹疼痛6天，加重伴发热2天”于2023年8月15日收入院。6天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，程度较轻，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无放射痛，未予重视。2天前疼痛加剧，呈刀割样，向右肩背部放射，伴寒战、发热（最高39.2℃），呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物质，当地诊所予“头孢呋辛”静滴（具体剂量不详），症状无缓解。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；否认烟酒嗜好；家族史无特殊。

入院查体：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP125/78mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平坦，右上腹及剑突下压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），墨菲征阳性，肝区叩击痛（+），肠鸣音2次/分，未闻及气过水声。

辅助检查：血常规：WBC22.3×10?/L，NEUT%92.1%，Hb132g/L，PLT315×10?/L；CRP186mg/L，PCT5.2ng/mL；肝功能：ALT89U/L，AST65U/L，TBil28.5μmol/L，DBil15.2μmol/L；淀粉酶120U/L（正常范围30110）；凝血功能：PT13.2s，INR1.08，D二聚体0.8mg