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保险行业理赔部理赔员案件审核手册

第一章基础理论与政策依据

第一节保险法及监管规定解读

首先明确《中华人民共和国保险法》是理赔审核的基石，其中第七条规定保险事故发生后，被保险人或受益人应当及时通知保险人，否则保险人有权在收到通知后24小时内解除合同并拒赔。在实际操作中，若被保险人未能于事故发生后48小时内完成通知，保险公司可依据合同条款行使解除权，因此审核员必须第一时间核查报案时间的合规性。依据《保险法》第二十一条，保险事故发生后，被保险人或受益人应当及时通知保险人，若故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失范围等不能确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任，但应当对能确定的部分先向被保险人支付，再向有过错的人追偿。在审核案例时，需重点甄别是否存在“故意隐瞒”或“重大过失”的客观证据，如事故现场照片缺失、尸体未冷藏等。

监管规定《保险销售行为可回溯管理暂行办法》虽主要规范销售端，但其配套条款要求理赔环节同样需遵循“可回溯”原则，即理赔全流程必须保留原始影像资料。对于涉及大额赔付的案件，保险公司内部通常要求保留10年内的原始记录，审核员在复核时，必须确认所有关键数据（如保额、保费、出险时间）均有电子或纸质档案支撑，杜绝“裸赔”。国家金融监督管理总局发布的《关于进一步加强保险理赔管理的通知》强调，理赔审核应坚持“风险可控、效率优先”原