柴904井KQ78-65-140井口装置刺漏事件原因再分析.pptVIP

（二）间接原因4.安装使用过程4.1井口整体安装后，未再次确认各连接部位是否存在松动。4.2压裂现场压裂车与KQ78/65-140井口装置采用硬管线连接，打压过程井口装置随压裂车产生共振，存在井口装置各连接部位松动情况。4.3未考虑到螺栓受力伸长，当井内压力下降后，螺杆伸长形变量无法完全恢复，导致法兰密封失效。4.4依据《易泄漏法兰管控指导意见》”4.4易泄漏法兰应采用高精度螺栓预紧力紧固方式紧固，高精度螺栓预紧力紧固方式包括带机械式拉伸螺母的扭矩拉伸法、带反作用力垫圈的扭矩拉伸法和液压拉伸法。对于无法采用高精度螺栓预紧力紧固方式进行紧固的法兰，应采用专用的紧固工具、防泄漏措施或对特殊部位的法兰进行改造。“要求，现有紧固方式存在漏失风险。4.5未考虑螺栓长期使用，螺杆与螺母配合间隙加大，存在螺母滑脱可能。4.6未考虑螺栓长期使用，螺栓疲劳强度下降带来的风险。二、原因分析（三）管理原因1.井控分级管理职责未落实，风险辨识不到位1.1检修岗人员对JSA及操作规程不熟悉，质量安全管理工作未落到实处，质量安全意识淡薄，人员责任心不强。1.2检修岗位人员履职不到位，未严格执行工程技术服务大队注采工具检修岗QHSE职责和岗位职责。1.3井控车间负责人及质检岗人员未能履行岗位职责，质量把控工作浮于表面。1.4责任落实不到位，未指派专人全程参与厂家阀杆填料渗漏检维修过程