医疗行业医务科科主任医疗文书书写规范手册.docx

医疗行业医务科科主任医疗文书书写规范手册

第1章总则与基础规范

第一节文书书写的基本原则与核心要求

医疗文书是医疗活动的法律凭证，其核心原则是“真实性”与“完整性”。所有记录必须基于实际发生的诊疗行为，严禁任何形式的补记、涂改或伪造。若发现病历存在篡改痕迹，医疗机构需承担相应的法律责任。文书书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字标准，杜绝主观臆断和模糊描述。例如，在记录体温时，必须精确到小数点后一位（如38.5℃），严禁使用“约”、“大概”等模糊词汇，否则将导致数据失真。

医疗文书的完整性要求从入院记录到出院记录、护理记录、会诊记录等所有环节必须无缝衔接，形成