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是否接触过湖北籍返回人员

签到表格

日期：___________________

姓名：___________________

单位/学校：___________________

是否接触过湖北籍返回人员：

()是

()否

如果接触过湖北籍返回人员，请填写以下信息：

1.接触日期：___________________

2.接触地点：___________________

3.接触时长：___________________（小时/分钟）

4.与接触人员的距离：_____________（米）

5.是否佩戴了口罩：

()是

()否

6.是否尽量减少了与对方的直接接触：

()是

()否

7.是否及时通知了相关部门或上级领导：

()是

()否

8.是否自愿居家观察：

()是

()否

9.自愿居家观察开始日期：_______________

请在以上空格内填写相应的信息，确保准确回答是否接触过湖北籍返回人员相关问题。这些信息将有助于了解您是否有可能接触到潜在的疫情传播者，以便及时采取相应的预防措施。

在填写完毕后，请将签到表格交给相关负责人或上级领导，以便他们能够及时采取必要的措施。我们将严格保密您填写的所有信息，仅用于疫情防控目的。

感谢您的合作！让我们一同努力，共同抗击疫情，守护健康与安全。