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2025年医疗卫生行业病案室医师病历书写管理手册

第1章病案室医师病历书写质量管理规范

1.1病历书写基本原则与核心制度

病历书写必须遵循“及时性、完整性、真实性、规范性、逻辑性”五原则，确保病历是医疗活动全过程的真实法律记录。所有医师在书写前需签署《病历书写质量承诺书》，明确个人对病历内容的法律责任。临床病历书写须严格按照《病历书写基本规范》执行，严禁任何形式的涂改、代写或事后补记。对于发现书写错误，必须使用规范的“更正符号”（如单杠、双杠）进行标记，并在修改处注明修改人、修改时间和修改内容，严禁直接覆盖原内容。

核心制度包括“三级查房制度”、“疑难病例讨论制度”和“危重患者抢救记录制度”。医师在书写病程记录时，必须体现诊疗思路的连贯性，危重抢救记录必须按抢救时间顺序连续书写，不得中断记录或事后补记。病历书写应体现个体化诊疗方案，严禁照抄教科书或网络资料。对于诊断依据、检查检验结果及治疗措施，必须基于患者实际病情，由接诊医师独立做出判断，并详细记录患者的主诉、现病史及既往史。病历内容必须客观、真实、准确，严禁伪造、篡改或隐匿病历。对于患者知情同意书、手术同意书等核心法律文件，必须确保患者及家属在签署前充分理解内容，并留存签署原件备查。

1.2临床病历书写基本要求

入院记录是患者入院后必须书写的核心文件，内容需涵盖一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查