各种合并症护理个案.docVIP

老年多器官功能障碍合并症患者的个案护理

一、病例概述

患者，男性，78岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，脑梗死病史5年（遗留左侧肢体活动障碍）。入院时查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，意识清楚，精神萎靡，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及散在湿啰音，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心界向左下扩大，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血糖15.6mmol/L，尿素氮12.8mmol/L，肌酐185μmol/L，血钾5.8mmol/L；胸片示双肺纹理增多、紊乱，心影增大；心电图示房颤心律，ST-T段改变。初步诊断：慢性心力衰竭急性加重、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病（糖尿病肾病V期）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、陈旧性脑梗死。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：患者存在慢性心力衰竭急性加重，表现为气促、双下肢水肿、颈静脉怒张，心功能分级为Ⅲ级（NYHA分级）。同时伴有房颤心律，频发早搏，血压控制不佳，增加了心血管事件的风险。

呼吸系统：COPD急性加重期，患者呼吸急促，口唇发绀，双肺湿啰音，提示存在肺部感染和通气功能障碍。

内分泌系统：糖尿病病史