医院医保基金合理使用方案.docx

医院医保基金合理使用方案

一、总体目标

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》为核心依据，严格落实医保协议管理要求，通过全流程闭环管控，实现年度医保基金使用合规率≥99%、拒付金额占医保基金结算总额比例≤0.1%、欺诈骗保行为零发生、患者医保政策知晓率≥90%的管控目标，在保障参保人员合理医疗需求的前提下，维护医保基金安全、提高基金使用效率，平衡医疗服务供给、患者权益保障与基金可持续运行三者关系。

二、组织架构与职责划分

（一）成立医保基金管理工作领导小组

由院长任组长，分管医疗、医保、财务的副院长任副组长，成员涵盖医务、医保、质控、药学、信息、财务、护理、纪检