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顺产腹部护理个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：28岁

孕周：40周+2天

分娩方式：经阴道自然分娩

新生儿情况：男婴，体重3.5kg，Apgar评分10分

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史

过敏史：否认药物及食物过敏史

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：产后2小时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均在正常范围内。

腹部情况：

子宫收缩：产后即刻触诊子宫底位于脐下1指，质地硬。产后2小时再次评估，子宫底平脐，质地中等，考虑子宫轻微复旧不良。

腹部皮肤：腹部皮肤松弛，可见妊娠纹，颜色呈紫红色。下腹部可见一长约10cm的陈旧性手术瘢痕（患者自述为幼年阑尾炎手术遗留）。

恶露：产后2小时内阴道出血量约200ml，色鲜红，有少量小血块，无明显异味。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估腹部疼痛，患者主诉下腹部有轻微坠胀感，评分为2分。

排尿情况：产后2小时未自行排尿，膀胱区叩诊呈浊音，提示膀胱充盈。

饮食与睡眠：产后未进食，因身体不适及环境陌生，睡眠质量较差。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者初为人母，对新生儿护理感到焦虑和紧张，同时因产后身体不适，情绪略显低落。

家庭支持：丈夫及家人陪伴在旁，对患者及新生儿关怀备至，家庭支持系统良好。

知识掌握：对产后腹部护理知识了解甚少，缺乏正确的自我护理方法。

三、护理问题

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