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2025年医疗行业病案室病案员病历书写手册

第1章病历书写规范与基础要求

1.1病历书写的基本原则与法律责任

病历书写是医疗行为的重要组成部分，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的核心原则，严禁任何形式的篡改、伪造或随意增减内容，任何违规操作将直接导致法律追责。医师在书写病历时，需依据临床诊疗规范，完整记录患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、入院时间等基础身份信息，确保患者身份识别无误。

病历内容必须基于实际发生的诊疗活动，若发现记录与客观事实不符，应及时进行补充或更正，并在更正处注明修改时间及修改人，确保数据链条的连续性。所有医疗文书均需使用规范统一的医学专业术语，禁止使用口语、方言、俗语或不规范的缩略语，以保障病历信息的通用性和可追溯性。病历书写应体现诊疗过程的动态变化，需详细记录医嘱执行的时间、剂量、频次及患者对医嘱的反应，形成完整的医疗行为证据链。

医师需对病历书写质量负责，若因书写不规范导致医疗事故或法律纠纷，将承担相应的民事赔偿乃至刑事责任，这是不可推卸的法律责任。

1.2病案首页填写标准与编码规则

病案首页是病案的核心部分，必须如实反映患者的基本信息、诊断结果及主要诊疗过程，严禁将住院患者直接写为门诊患者，以区分病种统计口径。病案首页的编码需严格遵循国家统一的疾病编码标准（如ICD-10），确保诊断代码与临床诊断完全一致，不得随意更改或套用其他编码。