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骨科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范骨科医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会及相关医疗卫生管理机构颁布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合骨科临床工作特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构骨科（含创伤骨科、关节外科、脊柱外科、手外科、运动医学科、小儿骨科等亚专科）的医务人员。所有涉及骨科患者的门（急）诊病历、住院病历、手术相关记录及各种知情同意书等医疗文书的书写，均应遵循本指南。

1.3基本原则

骨科医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重点体现骨科专科查体、影像学资料分析、功能评估及康复计划的专业性。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

1.4术语定义

本指南中下列术语的含义为：

骨科医疗文书：指医务人员在骨科医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

主观资料：指患者的主诉、病史、症状等由患者提供的资料。

客观资料：指医务人员通过体格检查、辅助检查等获得的客观存在的事实。

解剖学术语：必须使用标准的解剖学名词，禁止使用方言或自造词。

二、基本书写规范

2.1书写工具与时间要求

书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历