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医疗行业护理部护师护理文书书写手册（执行版）

第1章基础护理文书规范与常用格式

1.1护理文书书写的基本结构与要素

护理文书的核心结构由“患者基本信息”、“护理评估”、“护理措施”、“护理结果”及“签名时间”五要素组成，其中“签名时间”是法律效力的时间锚点，必须精确到分钟，例如：患者，男，45岁，住院号入院时间2023-10-2514:30，护士，时间2023-10-2514:30:15。评估部分需遵循“现病史+既往史+体格检查”的三维结构，例如：患者主诉“咳嗽伴发热3天”，既往史“高血压病史5年，未规律服药”，体格检查“T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音”。

护理措施必须体现“评估-计划-实施-评价”的闭环逻辑，例如：根据体温升高计划给予物理降温措施，具体为：更换干爽衣物1次，使用温水擦浴15分钟，监测体温变化每4小时1次，直至体温降至36.5℃以下。结果部分需量化指标明确，例如：体温监测结果显示体温由37.8℃降至36.2℃，用药后血压由135/85mmHg恢复至130/80mmHg，胃管引流液颜色转为清亮，无血性渗液。签名栏需包含护士执业证书编号、姓名、工号及具体日期，例如：，执业证书号1234