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互联网医疗中心医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范互联网医疗中心各类医疗文书的书写与管理，保障互联网诊疗服务的医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进互联网医疗服务规范化、标准化发展。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》等法律法规、部门规章及行业标准制定本指南。

1.3适用范围

本指南适用于互联网医疗中心所有开展互联网诊疗服务的执业医师、执业护士、执业药师、医疗技术人员，以及参与医疗文书管理、质量控制的行政管理人员。

1.4基本原则

准确性原则：医疗文书内容必须真实、客观、准确，不得虚构、篡改或隐瞒患者病情信息，所有记录需有明确的事实依据。

及时性原则：各类医疗文书需严格按照规定时限完成书写、审核与归档，确保医疗信息的时效性。

完整性原则：医疗文书需涵盖诊疗全过程的关键信息，无遗漏、无缺失，要素齐全。

规范性原则：严格遵循本指南规定的格式、内容与术语要求书写，确保文书统一规范。

保密性原则：严格保护患者隐私，医疗文书的存储、调取与传输需符合数据安全与隐私保护相关规定，禁止泄露患者个人敏感信息。

二、术语定义

2.1互联网医疗文书

指互联网医疗中心医务人员在开展互联网诊疗、远程会诊、随访指导等医疗服务过程中，形成的文字、