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头颈复合外伤的护理个案.doc

头颈复合外伤的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸后头部、颈部疼痛伴意识模糊2小时。

现病史：患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，颈部剧烈扭转，当即出现意识模糊，伴头部剧烈疼痛、颈部活动受限，无恶心呕吐、肢体抽搐。由120急救送入我院，急诊行头颅CT示“右侧额颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血”，颈椎CT示“C5-6椎体骨折伴脱位”，以“头颈复合外伤”收入神经外科ICU。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

个人史：吸烟史10年，每日20支，偶饮酒。

二、病情评估

（一）入院时评估

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言4分，运动4分），烦躁不安，对答不切题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科体征：

头部：右侧额颞部可见约5cm头皮裂伤，渗血明显，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。

颈部：颈椎活动受限，C5-6棘突压痛明显，四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

头颅CT：右侧额颞叶脑挫伤，脑内散在出血灶，蛛网膜下腔出血，中线结构无移位。

颈椎CT：C5-6椎体骨折，椎体向前移位约1/3，相应节段脊髓受压。