右侧肢体乏力的护理个案.docVIP

脑卒中后右侧肢体乏力患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年8月12日

出院日期：2025年9月5日

诊断：缺血性脑卒中（左侧基底节区梗死）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

主诉

突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史

患者于2025年8月12日晨起时突感右侧肢体麻木、无力，无法自主抬举，右手持物不稳，行走需他人搀扶，同时伴言语含糊、口角歪斜。家属立即拨打120，急诊行头颅CT示“左侧基底节区低密度影”，以“缺血性脑卒中”收入神经内科。入院时查体：神志清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力：上肢2级、下肢3级，右侧巴氏征阳性，血压185/105mmHg，血糖12.3mmol/L。

既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），但未定期监测血压；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认冠心病、房颤等病史，无烟酒嗜好。

心理社会状况

患者退休后性格开朗，与配偶同住，子女均在外地工作。发病后因右侧肢体活动障碍、生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，担心“以后瘫在床上”，对康复训练缺乏信心，依赖家属照顾。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能

右侧肢体肌力：上肢近端2级（可轻微收缩但无