社会殡葬服务主体（个人）备案登记表.docVIP

附件2

社会殡葬服务主体（个人）备案登记表

备案号：

基本信息

姓名

性别

￡男￡女

身份证号码

联系电话

户籍地址

经营场所地址

（详细到门牌号）

从业类别

￡自由从业者￡服务团队成员￡其他

从业服务信息

从业范围

服务项目及收费标准

（明确标注项目名称、计价单位、收费金额）

从业年限

年

有无相关资质

￡有￡无

合规从业承诺

本人郑重承诺：严格遵守《殡葬管理条例》及国家、省、市、县殡葬管理相关法律法规，诚信守法经营，明码标价、规范服务，绝不违规收费、强制或变相强制服务、诱导大操大办、倒卖逝者信息及家属信息，自觉抵制封建迷信陋习，主动接受民政及相关部门监督管理，如有违反，自愿承担一切法律责任。

本人签字

盖章或按手印

审核备案意见

材料审核情况

￡材料齐全，符合备案要求￡材料不全，需补正

审核人签字

备案部门盖章

备案时间

年月日

备注