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学校“万名教师大家访”记录表

学校：

家访对象

家访教师

学生姓名

班级

()年级（）班

家访方式

家访时间

家庭住址

家庭类别

A、脱贫退出家庭B、独生子女家庭C、留守儿童家庭D、单亲家庭E、随迁子女家庭F、残疾学生家庭G、思想和学业上有重大变化的学生家庭H、以上都不是

教师向家长反馈在校情况

1.到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退

2.听课情况（）：A、好B、较好C、一般

3.作业完成（）：A、好B、较好C、一般

4.遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般

5.心理健康（）：A、好B、较好C、一般

6.学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7.和同学相处情况：A、好B、较好C、一般8.个人卫生（）：A、好B、较好C、一般

9、文明礼貌（）：A、好B、较好C、一般

10.公益劳动（）：A、好B、较好C、一般

11.不良行为习惯（）：A、较多B、较少C、没有。如果有，主要有：

12.优势学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科（含成绩起伏变化情况）。

13.其他情况：