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岩石抗压试验委托单

№:

委托日期

年月日

检验性质

□见证送检□普通送检□委托抽检□监督抽检

委托单位

工程名称

工程地址

样品编号

石料种类

取样部位

产地

使用部位

样品状态

□无异常□异常

□无异常□异常

□无异常□异常

□无异常□异常

□无异常□异常

检验性质

□见证送检□普通送检□委托抽检□监督抽检

组数

组

检验依据

□GB50021-2001（2009年版）□GB50266-2013□JTGE41-2005

接样日期

年月日

样品处理

□退样□不退样

取样人

取样证号

联系电话

见证单位

见证人

见证证号

联系电话

公司评审意见

□样品符合检验要求□样品不符合检验要求需要说明:

检验费

金额（大写）仟佰拾元

收款人：

接样人（签名）

送样人(签名)

电话

备注

说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。

2、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。

3、见证人确认对有见证检测样品的取样、送检的真实性。

4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。

5、单位地址：联系电话：

邮编：