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糖尿病人护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病V期，高血压3级（很高危）

入院时间：2025年12月5日

查房时间：2025年12月12日10:00

责任护士：李XX

查房护士：王XX（护士长）、赵XX（主管护师）

二、病史回顾

患者于2010年确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列美脲治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。2023年因双下肢水肿、泡沫尿就诊，诊断为糖尿病肾病IV期，开始胰岛素治疗。2025年11月出现尿量减少（每日约500ml）、恶心呕吐、乏力等症状，血肌酐升至850μmol/L，尿素氮35mmol/L，血钾6.2mmol/L，于12月5日收入肾内科，拟行血液透析治疗。

三、目前病情与护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：165/95mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）症状与体征

全身症状：患者精神萎靡，面色苍白，乏力明显，自述食欲差，昨日进食约200g米粥。

水肿情况：双下肢凹陷性水肿（+++），腹部膨隆，移动性浊音阳性，提示存在大量腹水。

皮肤状况：皮肤干燥，弹性差，右侧足跟部可见1cm×1cm溃疡，基底红润，无脓性分泌物，周围皮肤无红肿。

神经系统：双侧足背