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老年健康管理方案

一、合同主体

（一）服务委托方（甲方）

甲方姓名：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

与服务对象关系：____________________（如：本人、配偶、子女、法定监护人等）

（二）健康管理机构（乙方）

机构名称：____________________

机构地址：____________________

服务电话：____________________

执业许可证号：____________________

二、服务对象基本信息

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

基础疾病史：____________________

药物过敏史：____________________

紧急联系人：____________________（关系：_________电话：_________）

三、服务内容与标准

（一）健康档案建立

乙方须在服务启动后五日内完成电子化健康档案建立，包含既往病史、用药记录、生活习惯评估及基线健康指标检测数据。

（二）周期性健康监测

每月上门检测血压、血糖、血脂等基础生理指标不少于两次；每季度进行心肺功能评估与认知能力筛查；年度提供