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中国成人高血压社区分级管理与随访指南（2025年版）

一、总则

1.1编制目的

为规范社区成人高血压分级管理，提高血压控制率，降低心脑血管事件发生率，依据国家卫生健康委《慢性病防治中长期规划》及《中国高血压防治指南（2023年修订版）》，制定本指南。

1.2制定依据

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》以及国内外最新循证医学证据制定。

1.3适用范围

本指南适用于全国城乡社区卫生服务中心、乡镇卫生院及其下设的社区卫生服务站、村卫生室，对18岁及以上原发性高血压患者实施分级管理与随访服务。

1.4管理原则

分级负责：按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”原则，建立分级管理网络。

医防融合：将基本医疗与基本公共卫生服务深度融合，实现“同一人群、同一健康”连续管理。

个体化：根据心血管危险分层、合并症、靶器官损害及患者意愿，制定个体化干预方案。

信息化：依托居民电子健康档案和高血压专病数据库，实现信息互通共享。

质量持续改进：建立质控指标、绩效考核与动态调整机制，持续提升管理质量。

二、术语与定义

2.1高血压

在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；或动态血压监测24h平均收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80