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重症救治中心医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范重症救治中心（ICU）医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会相关法律法规及行业标准，结合重症医学专业特点，制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》以及《重症医学病房建设与管理指南》等相关法规文件制定。

1.3适用范围

本指南适用于重症救治中心内所有执业医师、护士及其他相关医务人员。所有在重症救治中心发生的诊疗活动，均应严格按照本指南要求书写医疗文书。

1.4基本原则

重症医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。鉴于重症患者病情变化快、监测数据多、干预措施复杂的特点，文书的时效性与逻辑性尤为重要。

二、医疗文书书写基本规范

2.1书写资质

医疗文书必须由具备执业资格的医务人员书写。

实习医务人员、试用期医务人员书写的医疗文书，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构接收其进修的部门认定后书写医疗文书。

2.2时间要求

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。

日常病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，至少每天1次；病重