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个体诊所医疗服务患者满意度调查问卷.docx

个体诊所医疗服务患者满意度调查问卷.docx

    个体诊所医疗服务患者满意度调查问卷

    一、患者基本信息（请根据实际情况勾选或填写，信息仅用于统计分析，严格保密）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：______）

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.本次就诊的主要疾病类型（可多选）：

    □常见病（感冒、发烧、胃肠炎等）□慢性病管理（高血压、糖尿病等）

    □外伤/小手术（清创、缝合等）□中医理疗（针灸、推拿等）□其他（请注明：______）

    4.您到本诊所就诊的频率：

    □首次就诊□2-3次/年□

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