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婴儿支气管肺炎护理个案报告

一、病例基本资料

姓名：患儿李某某

性别：男

年龄：8个月

入院时间：2025年10月15日

主诉：咳嗽伴气促3天，加重1天

现病史：患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，渐转为阵发性连声咳，伴喉间痰鸣，无发热、呕吐、腹泻。1天前咳嗽加重，伴气促，呼吸急促，鼻翼扇动，口周发绀，精神萎靡，纳差，睡眠不安。家长遂带至我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。

既往史：既往体健，无过敏史，无传染病接触史。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养，按时添加辅食，生长发育正常。

家族史：父母体健，无遗传病史。

二、入院评估

（一）一般情况

体温37.8℃，脉搏140次/分，呼吸50次/分，体重8kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口周发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性。

（二）专科情况

肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著。

心脏听诊：心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。

腹部检查：腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（三）辅助检查

血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。

C反应蛋白：25mg/L。

胸片：双肺纹理增多、增粗，右肺下叶可见斑片状阴影。

三、护理诊断

气体交换受损：与肺部炎症导致通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多