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医院医疗质量安全实施方案及考核细则

一、医疗质量安全实施方案

（一）组织架构与职责分工

成立院级医疗质量安全管理委员会，由院长任组长，分管医疗、护理、院感的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心等部门负责人及临床科室主任。委员会负责制定年度质量安全目标、审核重大质量改进措施、监督方案落实。

下设医疗、护理、药事、院感4个专项工作组，分别由对应职能部门牵头：医务科负责医疗核心制度执行、病历质量、手术管理等；护理部负责护理质量、急救技能、患者安全；药学部负责合理用药、处方点评、药事事件管理；院感科负责感染防控、手卫生、消毒灭菌监测。

临床科室设立质量安全管理小组，由科主任任组长，副主任、护士长、质控医师/护士为成员，负责本科室质量安全日常管理、问题自查及整改落实。

（二）制度建设与规范执行

1.医疗核心制度细化

三级查房制度：主任医师（或副主任医师）每周至少2次查房，主治医师每日1次，住院医师早晚各1次；查房需涵盖病情评估、诊疗计划调整、医患沟通等内容，记录需体现上级医师具体指导意见，未按频次执行每次扣科室质控分2分，记录缺项每份扣1分。

会诊制度：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达；会诊记录需明确诊断意见及处理建议，未按时完成每次扣1分，记录不规范每份扣0.5分。

病例讨论制度：疑难病例讨论由科主任或副主任医师主持，入院7天未明确诊断的病例