康复医学科病历书写规范与质量控制.ppt

何谓病历及病历的重要性我院康复;病历是指医务人员在医疗活动过程;档案：记录患者住院期间所经历的;重要性康复医学是一门新兴的综合;卫生部《综合医院康复医学科建设;湖南省卫生厅病历书写规范蓝本;我院康复科病历现状我科病历质量;主诉与现病史不符（属于中缺）；;现病史描述的症状发病时间不具体;对既往一直服药治疗但病情稳定的;既往史，对既往病史描述欠详细，;存在的问题（五）体格检查中存在;存在的问题（六）体格检查中存在;存在的问题（七）专科情况：描写;存在的问题（八）辅助检查：检查;存在的问题（九）首次病志：1、;存在的问题（十）病志方面：1、;存在的问题（十一）出院记录：1;存在的问题（十二）各种入院谈话;存在的问题（十三）入院诊断中有;存在的问题（十四）病历首页：项;存在的问题（十五）转入记录：1;康复科病历书写之首次病程记录康;首次病程记录的内容包括：病例特;简要描述患者发病过程及功能障碍;入院诊断后增加项目：诊断依据：;康复问题：根据病情分析存在的问;康复计划存在问题;康复科病历书写之入院记录康复科;入院记录由管床医师或实习医生书;主诉：系指促使患者就诊的最主要;系指患者本次功能障碍的发生、演;与本次患病有密切关联的其他疾病;入院记录——既往史记录患者过去;个人史：包括出生地、居住地、重;入院记录——体格检查T℃;入院记录——专科情况专科情况：;入院记录——实验室