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医疗行业护理部护士交接班记录规范手册（执行版）

第1章基础护理常规

1.1患者身份核对制度

在交接班开始前，护士必须严格执行“三查对”原则，即查床、查对、查全，确保患者身份确认无误。对于住院患者，应使用腕带、姓名卡或住院证进行双重核对，并记录核对时间。

若发现腕带脱落或字迹模糊，必须立即在交接班记录单上注明“腕带异常”并上报护士长。核对完成后，必须在护理记录单“患者身份核对”栏明确记录核对人姓名及核对时间。对于危重患者或意识不清者，需再次进行床边二次核对，并询问患者及家属确认。

1.2查房交接流程

上级医师查房时，应提前15分钟与责任护士沟通，明确查房重点及需重点交接的内容。交接护士需携带查房记录本、体温计、血压计及必要的急救药品，做好查房前准备。

查房过程中，上级医师巡视病房，观察患者生命体征及病情变化，并询问患者主诉。查房结束后，上级医师需逐项确认患者各项指标及护理措施落实情况，并签字确认。责任护士需根据上级医师查房情况，补充或修正交班内容，确保信息完整性。

若上级医师未进行床边巡视，责任护士需重点交代患者潜在风险及需重点观察的指标。

1.3常见病情变化汇报规范

护士发现患者体温异常时，应立即记录体温数值、测量时间、测量部位及患者主诉。若体温超过38.5℃或低于36.0℃，需在交接班记录单中详细记录异常情况及初步处理措施。

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