全省临床优势药品目录申请表.docVIP

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临床优势药品目录申请表

药品名称

细分领域□生物制品□化学药□中药

单位名称（盖章）

通讯地址

项目联系人

联系人手机号码

企业名称（上市许可持有人）

药品名称（与注册证名称一致）

统一社会信用代码

所在设区市

是否为“筑峰强链”企业

（系统自动识别）

是否直报

负责人

联系方式

企业注册地址

药品批准文号

首次获批日期

药品注册分类（以注册证为准）

药品生产许可证编号

生产企业

生产地址

是否进入国家医保目录

医保编码（没有则填“无”）

是否为国内首仿（需提供相关证明材料）

上年度该药品销售额（万元）

江苏省平台挂网编码（没有则填“无”）

江苏省平台挂网规格及价格（元）

适应症/预期用途（使用范围、使用科室、病人群体情况等，500字内，证明材料另附）

药品创新性（作用靶点、机制、制剂工艺、适应症、结构设计、专利水平情况等，500字内，证明材料另附）

临床应用价值（填补临床空白、疗效突破