孕期胎头吸引助产术知情同意书.docx

孕期胎头吸引助产术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________年龄：__________孕周：__________（末次月经推算/超声核对）住院号：__________

产检机构：__________既往孕产史：__________（初产妇/经产妇，前次分娩方式及结局）目前诊断：__________（如“孕____周头位单活胎，第二产程延长”“胎儿窘迫”等）

经治医疗团队

您的分娩管理由以下医护人员负责：

主诊医师：__________（职称：__________，从事产科临床工作____年）

助产士：__________（从事助产工作___