消化性溃疡规范病历书写模板.docxVIP

消化性溃疡规范病历书写模板

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[婚姻情况]

职业：[具体职业]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：[陈述者姓名]（与患者关系：[具体关系]），可靠程度：可靠

主诉

反复上腹部疼痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛、钝痛或烧灼样痛，多位于剑突下或上腹部偏左，疼痛具有节律性。胃溃疡患者疼痛多在餐后[X]小时出现，经[X]小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡患者疼痛多在空腹时发作，进食后缓解，常有夜间痛。疼痛可因情绪波动、饮食不规律、劳累等因素诱发或加重。

此次于[具体时间]前，上述症状加重，疼痛程度较前加剧，发作频率增加，伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无黑便、血便，无畏寒、发热等不适。自服“胃药”（具体药物不详）后，症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。

既往史

平素身体健康状况[良好/一般/较差]，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

出生并居住于本地，否认外地久居史，无疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均饮白酒[X]两/日