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DRG的应用实践与思考

一、DRG基本内涵与改革背景

1.核心定义

DRG即疾病诊断相关分组，是当前我国医保支付方式改革的核心模式。它以患者疾病诊断、手术操作、并发症、合并症、年龄、病情严重程度等为依据，将临床特征相似、资源消耗相近的病例统一分组，制定标准化付费标准，实行按病种打包预付、超支分担、结余留用的付费机制，是推动医疗从“增量创收”向“提质增效”转型的关键制度工具。

2.改革政策背景

按照国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，全国统筹地区已全面落地DRG付费改革，实现公立医院全覆盖。改革核心目标是破解传统按项目付费带来的过度医疗、费用失控、资源浪费、诊疗不规范等问题，平衡医保基金可持续、医院高质量发展与患者就医权益三方关系，推动三医联动深度变革。

3.核心价值

医保端：精准管控基金支出，杜绝浪费，提升医保基金使用效能，保障基金长期可持续。

医院端：倒逼医院规范诊疗、严控成本、优化流程，告别粗放式扩张，走内涵式、精细化发展道路。

患者端：减少不必要检查、用药与耗材滥用，降低患者次均就医费用，规范就医流程，提升就医体验。

二、DRG在医院的落地应用实践

1.构建全院DRG专项管理体系

各级医院普遍建立“院级统筹、科室落实、专人负责”的三级DRG管理架构，成立DRG改革领导小组、医务质控组、病案编码组、医保运营组，明确各岗位职责。通过专人负责数据分析、病案质控