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医疗行业康复科康复师康复训练记录手册

第1章患者评估与需求分析

1.1临床病史采集与主诉梳理

首先需通过结构化问诊明确患者当前的核心痛苦点，如询问“您最近最难受的是哪里？是疼痛、麻木还是无力感？”，并将主诉具体化为“右肩关节外侧疼痛伴活动受限”，以此作为后续康复方案的导向。详细记录主诉背后的客观症状，例如“患者自述右肘部夜间痛醒，疼痛评分由3分升至7分，且伴有晨僵现象”，这些量化描述是制定镇痛和抗痉挛治疗的基础依据。

梳理主诉与既往损伤的关联，如“患者主诉手腕下垂，结合既往‘尺神经损伤’病史，初步判断为腕下垂综合征，需重点评估屈肌腱功能”，将主观感受与病理机制挂钩。追溯