孕妇产前诊断脐血穿刺术知情同意书.docx

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孕妇产前诊断脐血穿刺术知情同意书

孕妇姓名:__________年龄:__________岁孕周:__________周+__________天

末次月经:__________预产期:__________门诊/住院号:__________

一、医疗背景说明

您因本次妊娠存在以下情况(请勾选或医生填写):

□高龄孕妇(预产期年龄≥35岁);□产前筛查(血清学筛查/无创DNA检测)提示高风险;□胎儿超声检查发现结构异常(如心脏畸形、生长受限、水肿等);□既往不良孕产史(如染色体异常儿、基因病患儿生育史);□夫妇一方或

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