周围神经缺损神经移植术知情同意书.docx

周围神经缺损神经移植术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因“__________”（如：右上肢外伤后桡神经缺损3个月/左大腿肿瘤切除术后坐骨神经缺损）收入我科。经完善相关检查（肌电图、神经超声/磁共振等）及多学科讨论，目前诊断为“__________神经缺损（缺损长度约__________cm）”。为帮助您全面了解治疗方案，现由主管医师向您及家属详细说明拟行“周围神经缺损神经移植术”的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、疾病现状与手术必