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医疗行业病案室病历员病历书写规范手册

第1章总则与职责

1.1病历书写的法律意义与基本原则

病历是医疗活动的法律凭证，具有法定证据效力，任何医师在书写时均须依据《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》确保真实性，严禁伪造、篡改或代写。遵循“真实性、及时性、规范性、完整性”四大原则，病历内容必须客观反映诊疗全过程，杜绝主观臆断，确保临床记录与患者实际病情及治疗轨迹完全一致。

病历书写需严格遵循“三级查房制度”和“会诊制度”记录规范，凡涉及危重患者抢救、特殊检查或多学科协作，均需在病程记录中详细记载时间、地点、人物及关键决策依据。病历书写应体现“以患者为中心”的理念，在病程