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医疗行业护理部护士患者护理记录手册

第1章患者入院评估与常规护理

1.1入院前准备与身份识别

护士在患者到达病区后，首先需核对患者手腕bands上的住院卡信息与系统登记信息，确认姓名、住院号、床号及入院时间完全一致，并查看腕带颜色标识（如红色代表危重，绿色代表普通），确保信息准确无误后方可执行后续操作。护士应使用标准化入院评估表，逐项询问患者的主诉症状、既往史、过敏史及家族病史，重点记录是否有意识障碍、呼吸急促或皮肤破损等情况，并立即通知医生及家属进行初步沟通。

核实患者身份是护理安全的第一道防线，护士需执行“三查八对”中的核对程序，即查床号、查姓名、查住院号，并再次确认患者对护士身份（如工号、姓名）的认可，防止错误给药或操作。对于新入院患者，护士需立即协助患者进行自我介绍，引导患者说出姓名并确认记忆，同时观察患者神志状态、瞳孔大小及眼球转动情况，判断是否存在麻醉苏醒或意识模糊的风险。护士应检查患者衣物是否整洁，床单是否平整，皮肤有无压红或破损，协助患者更换宽松舒适的内裤或袜子，避免束缚导致肢体活动受限，为后续康复护理奠定基础。

在等待医生下达医嘱前，护士需清点患者随身物品，包括病历本、常用药、个人护理用品及贵重物品，并告知患者将暂时离开，必要时进行简单的心理安抚。

1.2生命体征监测与异常处理

护士在患者入院后1小时内，必须使用电子生命体征监测仪连续