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椎管减压术后护理评估单

一、患者基本信息与手术概况

本部分旨在确立患者身份档案，并详细记录手术实施的具体情况，为后续的护理评估提供基础数据支持。在填写时，需严格核对病历，确保信息的准确性与完整性，特别是手术节段、方式及麻醉类别，直接关系到术后观察的重点部位。

项目

内容记录与填写规范

临床意义与注意事项

姓名

与患者身份证及住院腕带完全一致

确认患者身份，防止医疗差错

性别

男/女

性别差异可能影响某些药物代谢及康复心理

年龄

实足年龄

高龄患者术后并发症风险（如深静脉血栓、肺炎）显著增加

住院号

住院病案系统唯一识别码

用于调取既往病史及检查报告

科室/床号

具体护理单元及床位

便于责任护士快速定位患者

诊断

术前明确的临床诊断（如腰椎管狭窄症、颈椎病等）

诊断决定了减压的范围和术后预期的功能恢复

手术名称

具体术式（如“颈椎后路单开门椎管扩大成形术”、“腰椎后路减压植骨融合内固定术”）

明确手术方式有助于判断切口大小、肌肉剥离程度及内固定情况

手术日期/时间

精确到分钟

用于计算术后小时数，判断病情变化的时间节点

麻醉方式

全麻/局麻/硬膜外麻

全麻需关注呼吸功能恢复，椎管内麻醉需关注排尿功能

主刀医生

执行手术的医师姓名

便于出现病情变化时及时沟通

过敏史

记录具体药物及食物过敏反应

指导术后用药安全，特别是抗生素和非甾体抗炎药的使用

二、麻醉复苏及术后即刻生理指标评估