呕吐的护理诊断和个案.docVIP

一例急性胃肠炎伴频繁呕吐患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，38岁，因“持续性腹痛伴频繁呕吐12小时”于2025年11月20日急诊入院。

主诉：进食不洁食物后出现上腹部绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及黄绿色胆汁样液体，共呕吐8次，每次量约100-200ml，无呕血或黑便。

既往史：否认高血压、糖尿病、胃肠道疾病史，无药物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇干燥。上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（10次/分）。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；粪便常规示白细胞（++），隐血试验（-）。

初步诊断：急性胃肠炎伴电解质紊乱（低钾血症）。

二、护理评估

（一）生理评估

呕吐情况：呕吐频率为每1-2小时1次，呕吐物性状由胃内容物逐渐转为黄绿色胆汁样，提示呕吐已进入较严重阶段，可能伴随胃排空障碍。

体液与电解质：患者皮肤弹性差、口唇干燥，24小时尿量约800ml（偏少），结合血生化结果，存在轻度脱水及低钾血症，需警惕脱水加重导致循环衰竭。

疼痛与不适：上腹部绞痛VAS评分6分（0-10分），疼痛与胃肠道痉挛、炎症刺激相关。

（二）心理与社会评估