2025年医疗行业护理部护士患者护理记录书写手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护士患者护理记录书写手册

第1章

1.1时间要素标准化与记录时间

记录必须遵循“现时性”原则，即护士在患者生命体征变化、病情演变或护理操作完成时，立即进行记录，严禁事后补记。若因客观原因无法即时记录，必须在护士站或记录本上注明“患者未到场”或“患者不在院”，并详细阐述患者离开的时间、去向及预计返回时间，确保医疗文书的连续性。时间记录需精确到分钟，采用24小时制，避免使用“上午9点”等模糊表述。例如，患者入院时间为2025年10月27日08:30，护士巡视记录显示患者体温37.2℃，此时应直接记录为10/2708:30，而非10月27日上午8点半”。

对于连续观察的时间段，需明确起始时间和结束时间，并记录中间的关键节点。例如，记录患者从10月27日08:30至10月27日09:15处于稳定期，记录为10/2708:30-09:15；若09:15时患者出现呼吸急促，则立即记录为10/2709:15。记录时间需与医嘱执行时间严格对应，体现护理操作的时效性。例如，医嘱“静滴西地兰250mg缓慢推注”，护士在10月27日08:45完成给药并观察，记录时间必须为10/2708:45，且必须在“给药”后紧接着记录“患者面色苍白、心率110次/分”，以证明给药与观察的关联