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老年人健康体检随访工作管理制度

辖区内65岁及以上常住老年人（居住满半年以上，不受户籍限制）全部纳入健康体检随访服务范畴，各社区卫生服务中心、乡镇卫生院需配备至少2名专职随访专员，专员需具备执业医师、执业助理医师或注册护士资质，每年参加不少于8学时的老年医学、慢性病管理、公共卫生服务专项培训，考核合格后方可上岗，随访工作实行包片责任制，每名专员对应固定的居委会、行政村服务片区，随访台账标注责任人姓名及联系方式，出现漏访、错访、随访不到位情况直接追溯对应责任人。

体检结果出具后按风险等级执行分级随访时限要求，一般风险人群（体检指标无明显异常或仅存在轻度血脂、血压波动未达慢性病诊断标准、无器质性病变提示）需在7个工作日内完成首次随访，优先采取入户随访方式，确无法入户的可采取电话随访，电话随访需全程录音且时长不少于3分钟，需确认老年人本人签收体检报告，逐一向其解释各项指标含义，解答健康疑问。中风险人群（存在1项及以上慢性病高危因素、未确诊慢性病但指标达临界值、肿瘤标志物轻度升高、影像学提示良性结节或3级及以下异常结节、存在轻度肝肾功能异常）需在3个工作日内完成随访，由执业医师带队入户，当面告知异常指标临床风险，明确告知复查项目、复查时间及注意事项，同步将人员信息推送至对应家庭医生签约团队，纳入高危人群健康管理台账，每2周追加1次随访直至复查完成明确诊断。高风险人群（体检检出危急值，包含但